Ľ Offertes
Aanvraag offerte autoverzekering

Persoonsgegevens nodig voor de autoverzekering

Persoonsgegevens

Naam
E-mail
Telefoonnummer
Straat en huisnummer  
Postcode   
Woonplaats
Geboortedatum -- (dd-mm-jjjj)
Geslacht
(semi) ambtenaar?


Gegevens van uw auto

Bouwjaar
Merk
Model
Type
Brandstof
Transmissie
Gewicht
Nieuwwaarde
Dagwaarde
Type beveiliging
Aanschafdatum
Gebruik
BTW
Aantal jaren rijbewijs
Aantal jaren verzekerd
Huidige BM-percentage
Huidige verzekeraar
Aantal aantoonbare schadevrije jaren
Maximaal aantal kilometers per jaar


Gegevens voor uw autoverzekering

Ingangsdatum -- (dd-mm-jj)
Gewenste dekking
Eigen risico


Ik heb de volgende vraag of opmerking:


email: info@kuipersassurantien.nl | tel. 0186-651731