» Offertes
Aanvraag offerte motorverzekering
Persoonsgegevens nodig voor de motorverzekering
Persoonsgegevens
Naam
E-mail
Telefoonnummer
Straat en huisnummer
Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
-
-
(dd-mm-jjjj)
Geslacht
M
V
Gegevens motorverzekering
Merk
Type
Cilinderinhoud
cc
Bouwjaar
Nieuwprijs
Alarm klasse
Waarde alarminstallatie
Waarde overige accessoires
Totale nieuwprijs
Dagwaarde
Max. aantal KM per jaar
Huidige korting
%
Bij verzekeraar
Op grond van
schadevrije jaren
Schadevrije jaren met auto
Bij verzekeraar
Gewenste dekking
WA
WA + beperkt casco
WA + volledig casco (all risk)
Ingangsdatum
-
-
(dd-mm-jj)
Ik heb de volgende vraag of opmerking:
email:
info@kuipersassurantien.nl
| tel. 0186-651731
