Ľ Offertes
Aanvraag offerte motorverzekering

Persoonsgegevens nodig voor de motorverzekering

Persoonsgegevens

Naam
E-mail
Telefoonnummer
Straat en huisnummer  
Postcode   
Woonplaats
Geboortedatum -- (dd-mm-jjjj)
Geslacht


Gegevens motorverzekering

Merk
Type
Cilinderinhoud cc
Bouwjaar
Nieuwprijs
Alarm klasse
Waarde alarminstallatie
Waarde overige accessoires
Totale nieuwprijs
Dagwaarde
Max. aantal KM per jaar
Huidige korting %
Bij verzekeraar
Op grond van schadevrije jaren
Schadevrije jaren met auto
Bij verzekeraar
Gewenste dekking
Ingangsdatum -- (dd-mm-jj)


Ik heb de volgende vraag of opmerking:


email: info@kuipersassurantien.nl | tel. 0186-651731